(JORNAL DA TARDE) – O número de ações na segunda instância contra planos de saúde julgadas pelo TJ-SP (Tribunal de Justiça de São Paulo) saltou de 11.347, em 2015, para 20.771, em 2025, um crescimento de 83% em dez anos, aponta levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (Geps) da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo).
Em 2025, o tribunal julgou 85 ações contra planos por dia útil de expediente, em média. De janeiro a junho de 2026, foram julgados 9.071 processos -se o ritmo for mantido, o número deverá superar o total do ano passado.
“É claro sinal de que os planos estão cada vez mais livres e atrevidos para cometer abusos”, diz Mário Scheffer, professor da USP e coordenador do Geps.
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Foi registrado ainda um descompasso entre judicialização e número de clientes, uma vez que a taxa de cobertura de planos de saúde no estado se manteve estável, em torno de 40% da população ao longo da década.
O volume mais alto de ações registrado em 2018, segundo Scheffer, pode refletir tanto um aumento pontual de ações por reajustes como um esforço concentrado do TJ-SP para reduzir o acúmulo de processos que chegam à segunda instância, represados de anos anteriores.
A Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa dez grandes grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, afirma que o crescimento da judicialização reflete mudanças legislativas no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) a partir de 2022, sobretudo a lei 14.454, que teria alterado o comportamento dos litígios.
Afirma ainda que o setor tem investido em ouvidorias e mecanismos de mediação para resolver conflitos fora da esfera judicial.
A lei 14.454 trata o rol de procedimentos da ANS como exemplificativo, e não mais taxativo. Na prática, isso significa que as operadoras podem ser obrigadas
a cobrir tratamentos ou procedimentos que não estão na lista desde que haja comprovação de eficácia científica ou haja recomendação de órgãos que avaliam essas tecnologias, como a Conitec.
A lei foi questionada no STF (Supremo Tribunal Federal), que a validou em 2025, mas impôs critérios mais rígidos para o Judiciário conceder esse tipo de cobertura -como a exigência de consulta prévia ao Nat-Jus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), não bastando laudo ou prescrição do médico assistente.
A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), que tem 135 operadoras associadas, através de nota, diz que “recorrer à Justiça é um direito assegurado a todo cidadão”, que o debate deve continuar sendo conduzido com base em critérios técnicos, e que “nem toda demanda judicial decorre de falhas do sistema de saúde”.
Um retrato mais detalhado dos motivos das ações no estudo aparece ainda em amostra específica: com auxílio de inteligência artificial, o Geps analisou 631 sentenças proferidas pelo TJ-SP em maio deste ano.
Nessa amostra, recusas de cobertura foram o motivo mais frequente (30,4% dos casos) das ações, seguidas por reclamações sobre reajustes abusivos (16,6%) -juntos, os dois temas correspondem a quase metade das decisões analisadas no período. Entre as negativas mais questionadas estão recusas de medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos e procedimentos cirúrgicos.
Em um caso julgado neste ano pelo TJ-SP, os reajustes por mudança de faixa etária aplicados a uma idosa elevaram sua mensalidade de R$ 754,11 para R$ 8.075,43 -um aumento de mais de 970%. O tribunal classificou a majoração como de “caráter confiscatório” e declarou abusivos os reajustes abusivos, além de citar falta de transparência nos percentuais aplicados pela operadora.
Em um segundo caso, uma paciente com esclerose múltipla teve negado pela operadora o medicamento ocrelizumabe, comercializado por mais de R$ 30 mil, sob a alegação de que ela não cumpria critérios administrativos de uma diretriz da ANS, ainda que o fármaco já constasse do rol de procedimentos obrigatórios desde 2021. O tribunal considerou a recusa abusiva, por entender que diretrizes administrativas não podem se sobrepor à indicação do médico assistente.
Outros motivos recorrentes identificados na amostra incluem rescisões unilaterais de contrato por iniciativa das operadoras, descredenciamento de hospitais, manutenção de aposentados e demitidos em planos coletivos empresariais, permanência de dependentes após a morte do titular e disputas envolvendo carência, cobertura parcial temporária e doenças ou lesões preexistentes.
Ainda sobre a amostra de maio, os resultados se mostraram mais favoráveis ao consumidor: 83,8% das decisões sobre recusa de cobertura e tratamento atenderam os beneficiários total ou parcialmente, assim como 85,7% das decisões sobre reajustes.
Para Scheffer, a judicialização faz parte do negócio e do gerenciamento dos planos. “As operadoras sabem que é a minoria dos consumidores que consegue acessar a Justiça, então vale a pena descumprir a lei, negar muito hoje e pagar pouco amanhã.”
O Geps faz a ressalva de que se trata de levantamento exploratório, dado o período restrito e as limitações da ferramenta de IA utilizada na classificação dos acórdãos.
Os pesquisadores afirmam, no entanto, que os resultados confirmam estudos anteriores do Geps -feitos com amostras maiores e análise manual das decisões- que chegaram a conclusões semelhantes sobre os temas mais judicializados e os percentuais de êxito dos consumidores.
O estudo também comparou o volume de ações contra planos privados com o de ações contra o SUS (Sistema Único de Saúde) no mesmo período.
Entre 2015 e 2025, o TJ-SP julgou 159.015 ações contra planos de saúde, ante 57.824 contra o SUS.
Embora a comparação exija cautela, uma vez que a natureza das demandas é distinta, os pesquisadores consideram que a judicialização contra os planos privados é proporcionalmente mais expressiva do que contra o SUS. Os planos atendem cerca de 40% da população paulista, enquanto o SUS cobre quase 46 milhões de habitantes no estado.
“Muitos que têm problemas com planos de saúde não têm suas queixas solucionadas pelas operadoras e pela ANS, por isso acionam mais a Justiça”, afirma Scheffer.
